BUTIR-BUTIR PERMOHONAN                    
Kepada:
Setiausaha
Koperasi Keluarga Muhammad Jabar Raub  Berhad
d/a No. 36B, Kampong Durian Sebatang
27400 Dong, Raub
Pahang Darul Makmur

Sila lengkapkan semua butiran mengenai diri pemohon

1.	Nama Penuh
( HURUF BESAR seperti di dalam kad pengenalan)

2.  Kad Pengenalan
						-			-					

3.  Tempat Lahir: …………………………………………………………
4.  Warganegara:…………………………………………………………
5.  Status Perkahwinan: ………………………………………………
6.  Alamat Tetap:

																				

7.  Telefon bimbit : 
			-								

8.  Telefon rumah :
		-									

9.  E- mail: ………………………………………………………………..

10. Nama Majikan: ………………………………………………….
11. Alamat Majikan: ………………………………………………..
   ………………………………………………………………………………
   ……………………………………………………………………………..
12. Penama/Waris: 

13  No. Kad Pengenalan Penama/Waris:
						-			-					

14. Hubungan dengan Penama/Waris 
………………………………………………………………………………….
15. Alamat Penama/Waris:
     ……………………………………………………………………………
     …………………………………………………………………………….
16. No. Telefon Penama/ Waris:
			-								

17.  No. Telefon Rumah:
		-									

Saya berikrar akan patuh kepada segala syarat dan peraturan yang termaktub di dalam Buku Undang-Undang Kecil Koperasi Keluarga Muhammad Jabar Raub  Berhad seperti tercatit dalam perkara 14(1)
a)	Akan terikat dengan Undang-Undang Kecil dan
Aturan-aturan aktiviti yang sedia ada serta apa-apa pindaan;
b)	Bukan seorang muflis yang belum dilepaskan;
c)	Bukan seorang yang terhadapnya masih berkuat kuasa sesuatu sabitan bagi kesalahan yang boleh didaftar; dan
d)	Tidak pernah dibuang daripada  menjadi anggota dibawah Akta dalam tempoh satu tahun.

T/Tangan: ………………………………………………………….

Tarikh:       ………………………………………………………….

BAYARAN 
Bersama ini disertakan wang tunai / cek No:………………………. Atas nama Koperasi Keluarga Muhammad Jabar Raub  Berhad untuk bayaran:

1.	Fi Masuk/Pendaftaran:           RM50.00
2.	Jumlah unit syer                       RM………….
Minima per syer RM100.00    

3.	 Tambahan Syer                       RM…………..
                     JUMLAH:                              RM……………

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

No. Keanggotaan :    …………………………………

No. Resit:                   ………………………………….

Tandatangan Penerima: ……………………………

Nama Penerima: ……………………………………….

Jawatan Penerima: …………………………………..

Tarikh: ………………………………………………

Diluluskan Oleh :…………………………………………

Tarikh diluluskan: ………………………………………